Причины перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки
Перекрут и некроз жировых подвесков толстой кишки и прядей большого сальника. Torsion and necrosis of fat suspensions of the colon and strands of the large omentum
Время от начала заболевания до поступления в клинику составляло от 3 часов до 2 недель : до 12 часов с начала заболевания поступило 4 (12,5%) пациента, с 12 до 24 часов с начала заболевания – 4 (12,5%), до 2 суток – 7 (21,88%) пациентов, до 4 суток – 14 (43,75%), до 2 недель – 3 (9,37%).
У 1 пациентки нельзя достоверно указать, через сколько обратилась за помощью по поводу данного заболевания, так как первично была диагностирована левосторонняя почечная колика с клиническими и лабораторными данными подтверждения данной патологии, и лишь через несколько дней была переведена в хирургический стационар для оказания оперативной помощи.
22 (68,75%) пациента поступили путем самообращения, 7 (21,88%) пациентов были доставлены бригадой скорой медицинской помощи, 3 (9,37%) пациентов были направлены из поликлиники.
Также варьировало время от поступления в стационар до операции — от 2 до 48 часов (в среднем 7,9 ч). В первые 6 часов после обращения был прооперирован 21 (65,63%) пациент, в первые 12 часов после обращения – 4 (12,5%), в течение суток после обращения – 6 (18,75%), более суток после обращения – 1 (31,25%).
Индекс массы тела больных колебался от 20,2 до 37,46 кг/м2 . Средний ИМТ исследуемых: женщины – 25,14 кг/м2, мужчины – 26,76 кг/м2.
Данные свидетельствуют в пользу того, что избыточная масса тела является одним из этиологических факторов возникновения перекрута и некроза жировых подвесков. Избыточный вес (ИМТ 25,1 – 27,0) был зарегистрирован у 5 (15,6%) пациентов.
У 10 (31,25%) пациентов имело место ожирение различной степени, в том числе у 6 (18,75%) – I ст., у 3 (9,4%) – II ст., у 1 (3,1%) – III ст. (табл.2)Таблица 2. Таблица измеряемой массы тела пациентов.
Индекс массы тела | Мужчины, N человек | % | Женщины, N человек | % |
Нормальный вес (20,1 – 25,0 кг/м2) | 7 | 58,3 | 10 | 50 |
Лишний вес (25,1 – 27,0 кг/м2) | 1 | 8,3 | 4 | 20 |
Ожирение I ст. (27,1 – 30,0 кг/м2) | 2 | 16,6 | 4 | 20 |
Ожирение II ст. (30,1 – 35,0 кг/м2) | 2 | 16,6 | 1 | 5 |
Ожирение III ст. (более 35,1 кг/м2) | 1 | 5 |
В ходе оперативных вмешательств у большинства пациентов было выявлено выраженное ожирение внутренних органов. Достоверно нельзя оценить ИМТ у одной пациентки, так как сопутствующий диагноз – беременность 15 недель.
Диагностика в стационаре на дооперационном этапе основывалась на жалобах больных, данных анамнеза, физикального и инструментального методов обследования.
Клинические проявления перекрута и некроза отростков были скудны и неспецифичны, что приводило к постановке ошибочного предварительного диагноза на дооперационном этапе у большинства больных.
Больные предъявляли жалобы на внезапно возникающие боли в различных отделах живота, тошноту, иногда рвоту. Данные о характере клинических признаков представлены в таблице 3.
Таблица 3. Клинические проявления у больных с перекрутом и некрозом сальниковых отростков.
Клинические проявления | Количество случаев, абс. | % |
Боли в животе | ||
Верхние отделы живота | 2 | 6,25 |
Правое подреберье | 2 | 6,25 |
Правый боковой канал (отделы живота) | 2 | 6,25 |
Околопупочная область | 3 | 6,25 |
Правая подвздошная область | 7 | 21,9 |
Левая подвздошная область | 15 | 46,9 |
Левая мезогастральная область (отделы живота) | 2 | 6,25 |
Нижние отделы живота | 7 | 21,9 |
Тошнота | 10 | 31,3 |
Жидкий стул | 1 | 3,13 |
Задержка стула | 1 | 3,13 |
Повышение температуры | 1 | 3,13 |
Рвота | 1 | 3,13 |
Все случаи (100%) сопровождал болевой синдром.
Ведущими симптомами были внезапные боли в левой подвздошной у 15 (46,9%), в правой подвздошной области у 7 (21,9%) пациентов или в нижних отделах живота без иррадиации – 7 (21,9%)).
Тошноты и рвоты у большинства больных – 21 (65,6%) – не отмечалось. Повышение температуры тела имело место у 1 (3,13%) больного. В 1 случае также наблюдался лейкоцитоз – 13*109/л.
Нехарактерные жалобы по локализации болей были у 4 пациентов (12,5%), что заставляло задуматься о другой патологии и мешало в постановке правильного диагноза.
С учетом данных интраоперационной лапараскопической картины возникновение жалоб можно связать с развитием инфильтрата вокруг некротизированного отростка, а в одном случае с наличием сопутствующей беременности.Пример: У одной пациентки была первично диагностирована левосторонняя почечная колика (боли в поясничной области справа, в пахово-подздошной области с иррадиацией в прямую кишку и ягодичную область, рези при мочеиспускании и поллакиурия, положительный симптом поколачивания слева), а затем возникли боли в левой половине живота, тошнота, болезненность при пальпации левой мезогастрально-подвздошной области. По вышеизложеннй клинической картине был поставлен предварительный диагноз «Сигмоидит/некроз жирового подвеска/дивертикулит?»
У всех пациентов отмечалась болезненность при пальпации живота, чаще локальная. Локальное напряжение мышц передней брюшной стенки обнаружено у 5 (15,63%) больных.
В 27 (84,37%) наблюдениях болезненность при пальпации обнаруживалась в нижних отделах живота, из них в 18 (56,25%) максимальная болезненность выявлена в левой подвздошной области, в 9 (28,13%) — в правой подвздошной области.
Области, в которых выявлена максимальная болезненность при пальпации живота, представлены в табл.4.
Таблица 4. Локализация болей при проведении пальпации:
Локализация болей | Количество случаев, абс. | % |
Эпигастральная область | 1 | 3,13 |
Правое подреберье | 2 | 6,25 |
Левое подреберье | 1 | 3,13 |
Правый боковой канал (мезогастр.обл.) | 3 | 9,38 |
Левый боковой канал(мезогастр.обл.) | 2 | 6,25 |
Околопупочная область | 2 | 6,25 |
Правая подвздошная область | 9 | 28,13 |
Левая подвздошная область | 18 | 56,25 |
Симптом Орнера | 1 | 3,57 |
«+» Перитонеальные симптомы | 5 | 15,63 |
У 11 (34,37%) больных с перекрутом жировых структур до операции был установлен предварительный диагноз: «Острый аппендицит(/пельвиоперитонит)», у 7 (21,88%) больных был поставлен предварительный диагноз «Сигмоидит», 7 пациентам был выставлен предварительный диагноз «Сигмоидит/некроз ж.п.
/дивертикулит/кишечная колика» . Только у 4 (12,5%) пациентов до операции был выставлен диагноз: «Некроз/перекрут жирового подвеска». У 1 (3,13%) пациента в предоперационном эпикризе фигурировал диагноз «Опухоль левой половины ободочной кишки/некроз ж.п.
», у другого был заподозрен острый холецистит.
Все больные с данной патологией были оперированы. Заболевание сальниковых отростков толстой кишки обнаружено у 29 (90,6%) больных, пряди большого сальника у 4 (12,1%).
31 (93,9%) пациентам предпринято лапароскопическое вмешательство.
У 2 (6,1%) была предпринята лапаратомия в связи с некрозом обширной пряди большого сальника и явлениями перитонита, а также поздним обращением (14 суток) у одного пациента и выраженными перитонеальными симптомами у другого (по данным оперативного вмешательства был выявлен распространенный перитонит). В 1 случае при лапараскопическом пособии диагностировано осложнение – гнойный оментит.
Длительность лапараскопического оперативного вмешательства в среднем составила 30-50 минут.
Точный диагноз у всех пациентов был установлен во время лапароскопической ревизии. При проведении хирургического вмешательства перекрут и некроз жировых подвесок толстой кишки выявлен у 23 (69,6%) больных, перекрут и некроз пряди большого сальника у 4 (12,1%)(табл.5).В ходе оперативного пособия было также выявлено, что в 2 (6,1%) случаях жировой подвесок был на стенке купола слепой кишки, в 1 (3,13%) случае подвесок находился на верхушке червеобразного отростка, в 1 – на восходящем отделе ободочной кишки, у одного пациента участок жировой ткани париетальной брюшины располагался на передней брюшной стенке. В одном случае интраоперационно была диагностирована долихосигма.
Таблица 5. Локализация некротизированных отростков по данным лапароскопического вмешательства
Локализация | Число случаев, абс. | % |
Сигмовидная кишка (в т.ч. фиксированный к париетальной брюшине) | 22 (5) | 66,6% |
Прядь большого сальника | 4 | 12,1% |
Стенка купола слепой кишки | 2 | 6,1% |
Верхушка червеобразного отростка | 1 | 3,3% |
Восходящий отдел ободочной кишки | 1 | 3,3% |
Долихосигма | 1 | 3,3% |
Участок жировой ткани париетальной брюшины на передней брюшной стенке | 1 | 3,3% |
Фиксированный к передней брюшной стенке в правой мезогастральной области | 1 | 3,3% |
В большинстве наблюдений измененная прядь локализовалась в левой мезогастральной и левой подвздошной областях – у 23 (69,6%) больных; меньше – в правой мезогастральной и подвздошно областях – у 5 (15,1%). Перекрут ножки жирового отростка встречался в 7 случаях (21,2%)
Применялись различные способы лапароскопического удаления: отсечение жировых структур с использованием диссектора или ножниц в режиме монополярной коагуляции выполнено у 29 (87,9%), эндоскопическая резекция – у 4 (12,1%)(лигирование основания отростка и его отсечение ножницами).
Источник: https://medconfer.com/node/19293
Причины перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки
Анатомическое строение подвесок в сигмовидной кишке, предполагает их заворот и развитие воспаления и некроза.
Причиной заворота подвеска может быть спаивание их с париетальной брюшиной или другими органам.
Многие обследования пожилых людей, страдающих запорами, позволили сделать вывод, что у них сигмовидная кишка увеличена в размерах и поэтому жировые подвески прижимаются к передней брюшной стенке.
Мышцы передней брюшной стенки вследствие гипотрофичных изменений имеют в наиболее уязвимых местах грыжи, жировые подвески свободного края сигмовидной кишки попадают в углубление или ямку париетальной брюшины, воспаляются и припаиваются к ней. В последующем может развиться некроз.
· Ферментный жировой некроз является следствием острого панкреатита и повреждения поджелудочной железы, образуется при выходе панкреатических ферментов из протоков в окружающие ткани.
Панкреатическая липаза расщепляет триглицериды в жировых клетках на глицерин и жирные кислоты, которые в свою очередь взаимодействуют с плазменными ионами кальция, образу мыла кальция. В жировой ткани появляются белые, плотные бляшки и узелки.
Если липаза попадает в кровоток, то жировой некроз может быть выявлен во многих участках организма.
· Неферментный жировой некроз диагностируется в молочной железе, подкожной жировой ткани и в брюшной полости, его называют травматическим жировым некрозом. Он вызывает повышение количества макрофагов с пенистой цитоплазмой, нейтрофилов и лимфоцитов. Может происходить процесс образования соединительной ткани (фиброзирование), часто его принимают за процесс формирования опухоли.
Известно, что жировой некроз не преобразовывается в злокачественную опухоль, но может симулировать её . Жировой некроз молочной железы возникает в результате травмы, вследствие чего повреждаются мелкие сосуды, теряется снабжение кровью. Данная патология может возникать при проведении лучевой терапии, при стремительной потере веса.
https://www.youtube.com/watch?v=96L5GcSd7as
Заболевание может протекать безболезненно или с ощущением боли при пальпации. Для него характерно увеличение лимфатических узлов и образование ямочек на коже. Лечение заключается в удалении очага жирового некроза методом секторальной резекции.
Воспалительное заболевание или некроз подкожной жировой ткани встречается главным образом у новорожденных.
На сегодняшний день причины не выяснены. Основная локализация патологии наблюдается на ягодицах, бедрах, спине, верхних отделах рук и на лице. Образованию данного процесса предшествует плотный отек кожи. Некроз в этом случае может быть очаговым или распространенным. Определяется он наличием болезненных узлов цвета кожи или красноватых с багровым оттенком и неправильной формы.
На участках поражений может произойти произвольная нейтрализация патологических явлений, от которых не остается следов. Если в зоне поражения некрозом образуются соли кальция, то жидкое содержимое выходит наружу, и тогда могут образоваться небольшие рубцы. В редких случаях возможны следующие симптомы: снижение артериального давления, истощение, рвота и лихорадочные состояния.Анализы констатируют повышение концентрации кальция в плазме крови и аномально повышенный уровень липидов.
Жировой некроз у детей развивается в результате родовой травмы, асфиксии, влияния низких температур или снижения внутренней температуры тела.
При исследовании очень важны гистологические изменения, выраженные утолщением фиброзных перегородок, отложением кристаллов внутри жировых клеток и гранулематозных клеточных инфильтратах.
Заболевание носит спонтанный характер, поэтому лечение не требуется, не желательно проводить аспирацию с помощью иглы из флюктуирующих кожных элементов, это может вызвать инфицирование, и тогда возможны непредвиденные осложнения. Существует также диссеминированный некроз жировой ткани, когда некротизируется жировая ткань вокруг суставов.
При этом всегда повышается температура тела, развивается артрит, и разрушаются суставы. Диссеминированный некроз жировой ткани возникает тоже от того, что в кровь или лимфу попадают ферменты поджелудочной железы.
Уровень летальных исходов при таком виде некроза жировой ткани весьма высок, всегда нужно помнить, что о любых симптомах плохого самочувствия Вы должны сообщать своему лечащему врачу.
Только вовремя оказанная медицинская помощь способствует сохранению здоровья.
Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт
Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».
Медицинский центр; «Здоровье Люкс»
Москва, Большая Молчановка, дом 32 стр. 1
e-mail: proctolog52@rambler.ru; тел.: 8-910-434-17-86;
Источник: https://kishechnik-zhivot.ru/simptomy/prichiny-perekrut-zhirovogo-podveska-sigmovidnoj-kishki